Dernière Étape pour Obtenir la Meilleure Assurance Automobile -Comparez 3 Prix & Soumissions d’Assurances en Ligne- Habitation, Auto, Vie

Unique ID
Nombre de propriétaire(s) immatriculé :
Propriétaire #1
Nom complet:*
Date de naissance*
AAAA - MM - JJ
Adresse*
Ville:*
Code postal:*
Province:
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
AAAA - MM - JJ
Courriel*
Téléphone résidence:*
Téléphone travail:
Téléphone cellulaire:
Préférence de contact :
À quel numéro?
Quelle est votre situation?*
Propriétaire #2
Prénom:
Nom:
Date de naissance :
AAAA - MM - JJ
No civique:
Appt:
Ville:
Code postal:
Province:
Rue:
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
AAAA - MM - JJ
Courriel:
Téléphone résidence:
Téléphone travail:
Téléphone cellulaire:
Préférence de contact :
À quel numéro?
Quelle est votre situation?
Envoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :
Informations
Veuillez séléctionner la raison de votre demande?
Date d’entrée en vigueur de votre police d’assurance actuel :*
AAAA slash MM slash JJ
Assureur Auto Actuel:
Prime Auto Actuelle annuelle:
Date Renouvellement de votre Assurance Habitation (si applicable):
AAAA - MM - JJ
Depuis combien d'années au total êtes-vous assuré sans interruption?*
Depuis combien d'années êtes-vous assuré chez cet assureur?
Avez-vous déjà fait faillite ?
En êtes-vous libérée?
Avez-vous ou habitez-vous avec une personne ayant des antécédents judiciaires au cours des 10 dernières années?
Si oui , expliquer pour quelle raison :
Afin d'établir les meilleures primes et conditions possible, permettez-vous la vérification de votre fiche de crédit, ceci n’affectera pas votre dossier?
LES CONDUCTEURS
Nombre de conducteurs:*
CONDUCTEUR #1
Est-ce que les conducteurs à assurer sont tous propriétaires?
Prénom:
Nom:
Date de naissance:
AAAA - MM - JJ
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
État civil:
Diplôme obtenu:
Emploi:
Employeur:
Type de permis:
Avez-vous suivi un cours de conduite?
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Si oui , expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur principal de façon continuelle?
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Si oui, détaillez la ou les raisons :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Détailler les réclamations:
CONDUCTEUR #2
Prénom du 2ème conducteur
Nom du 2ème conducteur
Date de naissance:
AAAA - MM - JJ
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
État civil:
Diplôme obtenu:
Emploi:
Employeur:
Type de permis:
Avez-vous suivi un cours de conduite?
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Si oui , expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur de façon continuelle?
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Si oui, détaillez la ou les raisons :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Détailler les réclamations:
CONDUCTEUR #3
Prénom du 3ème conducteur
Nom du 3ème conducteur
Date de naissance:
AAAA - MM - JJ
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
État civil:
Diplôme obtenu:
Emploi:
Employeur:
Type de permis:
Avez-vous suivi un cours de conduite?
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Si oui , expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur de façon continuelle?
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Si oui, détaillez la ou les raisons :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Détailler les réclamations:
VÉHICULE
Nombre de véhicules:*
VÉHICULE #1
Marque du véhicule:
Modèle:
Numéro de série véhicule # 1:
Année de fabrication:
Date d'achat véhicule #1:*
AAAA - MM - JJ
Prix payé ou valeur actuelle approximative:
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession du véhicule:
MM slash JJ slash AAAA
État du véhicule lors de la prise de possession:
Créancier du véhicule:
Si applicable qui est le créancier
Est-ce que le véhicule est loué ?
Si applicable qui est le locateur :
Usage principal du véhicule:
Nombre de km parcourus annuellement:*
Nombre de Km pour se rendre au travail ou à l’école :
Nombre de Km pour affaire annuellement (si applicable) :
A-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?
Ce véhicule n'est pas assuré depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
Anti démarreur:
Système de repérage:
Alarme sonore:
Burinage
Blocage du volant:
LE VÉHICULE #2
Marque du 2ème véhicule:
Modèle:
Numéro de série du véhicule #2 :
Année de fabrication:
Date d'achat véhicule #2:*
AAAA - MM - JJ
Prix payé ou valeur actuelle approximative:
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession du véhicule:
AAAA - MM - JJ
État du véhicule lors de la prise de possession:
Créancier du véhicule:
Si applicable qui est le créancier :
Est-ce que le véhicule est loué ?
Si applicable qui est le locateur :
Usage principal du véhicule:
Nombre de km parcourus annuellement:
Nombre de Km pour se rendre au travail ou à l’école :
Nombre de Km pour affaire annuellement (si applicable) :
A-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?
Ce véhicule n'est pas assuré depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
Anti démarreur:
Système de repérage:
Alarme sonore:
Burinage
Blocage du volant:
LE VÉHICULE #3
Marque du 3ème véhicule:
Modèle:
Numéro de série du véhicule #3 :
Année de fabrication:
Date d'achat véhicule #3:*
AAAA - MM - JJ
Prix payé ou valeur actuelle approximative:
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession:
MM slash JJ slash AAAA
État du véhicule lors de la prise de possession:
Créancier du véhicule:
Si applicable qui est le créancier :
Est-ce que le véhicule est loué ?
Si applicable qui est le locateur :
Usage principal du véhicule:
Nombre de km parcourus annuellement:
Nombre de Km pour se rendre au travail ou à l’école :
Nombre de Km pour affaire annuellement (si applicable) :
A-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?
Ce véhicule n'est pas assuré depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
Anti démarreur:
Système de repérage:
Alarme sonore:
Burinage
Blocage du volant:
LES GARANTIES
LE VÉHICULE #1
Responsabilité civile pour véhicule #1:
Franchise pour risques de collision et de renversement (c’est en cas d’accident responsable):
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement (en cas de feu, vol, vandalisme, bris des vitres, si on fonce dans un chevreuil, si un arbre tombe sur la voiture... tout ce qui n’est pas un accident responsable):
#2: Conduite de véhicules non désignés
#20A: Frais de déplacement (formule étendue) (Chapitre B)
#27: Responsabilité civile du fait de dommages causés à des véhicules dont l'assuré désigné n'est pas propriétaire (incluant les véhicules fournis par un employeur) (Chapitre A)
#34: Assurance de personnes : Indemnités en cas de décès – mutilation
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf du véhicule
#33: Assurance des frais de dépannage
LE VÉHICULE #2
Responsabilité civile pour véhicule #2:
Franchise pour risques de collision et de renversement (c’est en cas d’accident responsable):
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement (en cas de feu, vol, vandalisme, bris des vitres, si on fonce dans un chevreuil, si un arbre tombe sur la voiture... tout ce qui n’est pas un accident responsable):
#2: Conduite de véhicules non désignés
#20A: Frais de déplacement (formule étendue) (Chapitre B)
#27: Responsabilité civile du fait de dommages causés à des véhicules dont l'assuré désigné n'est pas propriétaire (incluant les véhicules fournis par un employeur) (Chapitre A)
#34: Assurance de personnes : Indemnités en cas de décès – mutilation
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf du véhicule
#33: Assurance des frais de dépannage
LE VÉHICULE #3
Responsabilité civile pour véhicule #3:
Franchise pour risques de collision et de renversement (c’est en cas d’accident responsable):
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement (en cas de feu, vol, vandalisme, bris des vitres, si on fonce dans un chevreuil, si un arbre tombe sur la voiture... tout ce qui n’est pas un accident responsable):
#2: Conduite de véhicules non désignés
#20A: Frais de déplacement (formule étendue) (Chapitre B)
#27: Responsabilité civile du fait de dommages causés à des véhicules dont l'assuré désigné n'est pas propriétaire (incluant les véhicules fournis par un employeur) (Chapitre A)
#34: Assurance de personnes : Indemnités en cas de décès – mutilation
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf du véhicule
#33: Assurance des frais de dépannage
NOTES SUPPLÉMENTAIRES:
#34: Avez-vous ou allez-vous faire une demande de 3 Soumissions d'Assurance habitation sur soumissionsassurances.ca aujourd'hui?*
- OUI
- NON
Terms*
- En cliquant sur le bouton ci-dessous, j’accepte que mes informations soient transmises à des assureurs dans le but que ceux-ci puissent me faire une soumission.
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SAV
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11
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LES GARANTIES

LE VÉHICULE #1

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