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Unique ID
Nom:*
Prénom:*
Sexe:*
État civil:*
Date de naissance:*
AAAA slash MM slash JJ
Address*
Adresse postale Ville Code postal
Depuis quand habitez-vous là?*
Téléphone principal:*
Cellulaire
Téléphone travail:
Courriel:*
Préférence de Contact:*
Titre d’emploi:*
Votre employeur:
Avez-vous des enfants de moins de 16 ans?*
Est-ce que vous ou toutes personnes demeurant sous votre toit avez eu des antécédents criminels dans les 10 dernières années?*
Votre assurance a-t-elle été annulée/refusée dans les 3 dernières années?*
Type de propriété:*
Vous êtes:*
Avez-vous déjà fait faillite?*
Compagnie d’assurance actuelle*
C’est votre assureur depuis?
Hidden
Date aujourdhui
MM slash JJ slash AAAA
Date de renouvellement ou début de votre assurance habitation*
AAAA slash MM slash JJ
ATTENTION: Puisque votre renouvellement ou activation d'assurance est aujourd'hui, nous vous recommandons d'appeler au 1 (833) 995-1401 pour une réponse rapide.
ATTENTION: Puisque votre date de renouvellement d'assurance est dépassée, nous vous recommandons d'appeler au 1 (833) 995-1401 pour obtenir une soumission d'assurance rapidement.
Termes et conditions*
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Jours avant renouvelement
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Délais
SAV
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Proprio
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Proprio2
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Condo
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Locataire
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Formulaire pour Comparer 3 Prix d'Assurance Auto en Ligne (dernière étape)

Afin d’obtenir un Prix détaillé de 3 assureurs partenaires pour votre assurance automobile, veuillez compléter le formulaire ci-dessous au mieux de votre connaissance, cela prend moins de 5 minutes.

Unique ID
Nombre de propriétaire(s) immatriculé :
Propriétaire #1
Nom complet:*
Date de naissance :*
AAAA - MM - JJ
No civique:*
Appt:
Ville:*
Code postal:*
Province:
Rue:*
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
AAAA - MM - JJ
Courriel:*
Téléphone résidence:*
Téléphone travail:
Téléphone cellulaire:
Préférence de contact :
À quel numéro?
Quelle est votre situation?*
Propriétaire #2
Prénom:
Nom:
Date de naissance :
AAAA - MM - JJ
No civique:
Appt:
Ville:
Code postal:
Province:
Rue:
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
AAAA - MM - JJ
Courriel:
Téléphone résidence:
Téléphone travail:
Téléphone cellulaire:
Préférence de contact :
À quel numéro?
Quelle est votre situation?
Envoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :
Informations
Veuillez séléctionner la raison de votre demande?
Date d’entrée en vigueur de votre police d’assurance actuel :*
AAAA - MM - JJ
Assureur Auto Actuel:
Prime Auto Actuelle annuelle:
Date Renouvellement de votre Assurance Habitation (si applicable):
AAAA - MM - JJ
Depuis combien d'années au total êtes-vous assuré sans interruption?*
Depuis combien d'années êtes-vous assuré chez cet assureur?
Avez-vous déjà fait faillite ?
En êtes-vous libérée?
Avez-vous ou habitez-vous avec une personne ayant des antécédents judiciaires au cours des 10 dernières années?
Si oui , expliquer pour quelle raison :
Afin d'établir les meilleures primes et conditions possible, permettez-vous la vérification de votre fiche de crédit, ceci n’affectera pas votre dossier?
LES CONDUCTEURS
Nombre de conducteurs:*
CONDUCTEUR #1
Est-ce que le Conducteur a assurer est la même personne que le propriétaire?
Prénom:
Nom:
Date de naissance:
AAAA - MM - JJ
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
État civil:
Diplôme obtenu:
Emploi:
Employeur:
Type de permis:
Avez-vous suivi un cours de conduite?
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Si oui , expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur principal de façon continuelle?
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Si oui, détaillez la ou les raisons :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Détailler les réclamations:
CONDUCTEUR #2
Prénom du 2ème conducteur
Nom du 2ème conducteur
Date de naissance:
AAAA - MM - JJ
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
État civil:
Diplôme obtenu:
Emploi:
Employeur:
Type de permis:
Avez-vous suivi un cours de conduite?
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Si oui , expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur de façon continuelle?
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Si oui, détaillez la ou les raisons :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Détailler les réclamations:
CONDUCTEUR #3
Prénom du 3ème conducteur
Nom du 3ème conducteur
Date de naissance:
AAAA - MM - JJ
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
État civil:
Diplôme obtenu:
Emploi:
Employeur:
Type de permis:
Avez-vous suivi un cours de conduite?
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Si oui , expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur de façon continuelle?
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Si oui, détaillez la ou les raisons :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Détailler les réclamations:
VÉHICULE
Nombre de véhicules:*
VÉHICULE #1
Marque du véhicule:
Modèle:
Numéro de série véhicule # 1:
Année de fabrication:
Prix payé ou valeur actuelle approximative:
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession du véhicule:
État du véhicule lors de la prise de possession:
Créancier du véhicule:
Est-ce que le véhicule est loué ?
Si applicable qui est le locateur :
Usage principal du véhicule:
Nombre de km parcourus annuellement:
Nombre de Km pour se rendre au travail ou à l’école :
Nombre de Km pour affaire annuellement (si applicable) :
A-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?
Ce véhicule n'est pas assuré depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
Anti démarreur:
Système de repérage:
Alarme sonore:
Burinage
Blocage du volant:
LE VÉHICULE #2
Marque du 2ème véhicule:
Modèle:
Numéro de série du véhicule #2 :
Année de fabrication:
Prix payé ou valeur actuelle approximative:
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession du véhicule:
AAAA - MM - JJ
État du véhicule lors de la prise de possession:
Créancier du véhicule:
Si applicable qui est le créancier :
Est-ce que le véhicule est loué ?
Si applicable qui est le locateur :
Usage principal du véhicule:
Nombre de km parcourus annuellement:
Nombre de Km pour se rendre au travail ou à l’école :
Nombre de Km pour affaire annuellement (si applicable) :
A-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?
Ce véhicule n'est pas assuré depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
Anti démarreur:
Système de repérage:
Alarme sonore:
Burinage
Blocage du volant:
LE VÉHICULE #3
Marque du 3ème véhicule:
Modèle:
Numéro de série du véhicule #3 :
Année de fabrication:
Prix payé ou valeur actuelle approximative:
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession:
État du véhicule lors de la prise de possession:
Créancier du véhicule:
Si applicable qui est le créancier :
Est-ce que le véhicule est loué ?
Si applicable qui est le locateur :
Usage principal du véhicule:
Nombre de km parcourus annuellement:
Nombre de Km pour se rendre au travail ou à l’école :
Nombre de Km pour affaire annuellement (si applicable) :
A-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?
Ce véhicule n'est pas assuré depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
Anti démarreur:
Système de repérage:
Alarme sonore:
Burinage
Blocage du volant:
LES GARANTIES
LE VÉHICULE #1
Responsabilité civile pour véhicule #1:
Franchise pour risques de collision et de renversement:
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:
#2: Conduite de véhicules non désignés
#20A: Frais de déplacement (formule étendue) (Chapitre B)
#27: Responsabilité civile du fait de dommages causés à des véhicules dont l'assuré désigné n'est pas propriétaire (incluant les véhicules fournis par un employeur) (Chapitre A)
#34: Assurance de personnes : Indemnités en cas de décès – mutilation
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf du véhicule
#33: Assurance des frais de dépannage
LE VÉHICULE #2
Responsabilité civile pour véhicule #2:
Franchise pour risques de collision et de renversement:
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:
#2: Conduite de véhicules non désignés
#20A: Frais de déplacement (formule étendue) (Chapitre B)
#27: Responsabilité civile du fait de dommages causés à des véhicules dont l'assuré désigné n'est pas propriétaire (incluant les véhicules fournis par un employeur) (Chapitre A)
#34: Assurance de personnes : Indemnités en cas de décès – mutilation
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf du véhicule
#33: Assurance des frais de dépannage
LE VÉHICULE #3
Responsabilité civile pour véhicule #3:
Franchise pour risques de collision et de renversement:
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:
#2: Conduite de véhicules non désignés
#20A: Frais de déplacement (formule étendue) (Chapitre B)
#27: Responsabilité civile du fait de dommages causés à des véhicules dont l'assuré désigné n'est pas propriétaire (incluant les véhicules fournis par un employeur) (Chapitre A)
#34: Assurance de personnes : Indemnités en cas de décès – mutilation
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf du véhicule
#33: Assurance des frais de dépannage
NOTES SUPPLÉMENTAIRES:
#34: Avez-vous ou allez-vous faire une demande de 3 Soumissions d'Assurance habitation sur soumissionsassurances.ca aujourd'hui?*
- OUI
- NON
Terms*
- En cliquant Obtenir mes 3 Soumissions j’accepte que mes informations soient transmises à des assureurs dans le but que ceux-ci puissent me faire une soumission.
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11

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